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“主动放弃治疗”视同工伤的
价值判断与裁判要素
上海某服务管理有限公司诉上海市某区人力资源和社会保障局、第三人张某劳动和社会保障行政确认纠纷案
全国法院系统2020年度优秀案例分析二等奖
主动放弃治疗、经抢救无效死亡、工伤认定
判断“主动放弃治疗”是否可以视同工伤需要从主客观要素进行综合判断。从客观要素来看，需从劳动者是否无继续存活可能性、医生是否进行合理化建议并释明、工作性质及内容与突发疾病是否具有关联性三个方面判断放弃治疗对于死亡结果的作用力。从主观要素来看，要排除家属存在故意、重大过失，家属与劳动者关系正常，放弃治疗时间具有一定合理性，综合判定家属放弃治疗的主观能动性，即是否构成善意，从而不具有可非难性。
《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项
二审：上海市第一中级人民法院（2020）沪01行终168号（2020年4月27日）
原告上海某服务管理有限公司（以下简称：某服务公司）诉称，2018年12月5日16时30分许，郝某在原告处工作时突然晕倒，原告不惜一切代价对其进行了送医抢救，并垫付了所有医疗费用。在医院救治过程中，医生告知原告及郝某家属，郝某系心脏问题，与工作无关。在抢救过程中，2018年12月5日23:00许，郝某病情出现好转，血清改善、血氧饱和度增加；12月6日18:40许，郝某病情处于平稳；12月7日10:00许，血压数值明显上升，生命体征有所好转；2018年12月7日13:10许，郝某家属突然冲入抢救室，强烈要求医生对郝某拔管放弃治疗。原告工作人员看到郝某身体特征有好转，劝其家属不能放弃治疗，郝某妻子张某强烈要求医生放弃治疗。后原告拨打110报警，民警到医院了解了相关情况，对郝某要求医院放弃治疗，人为拔管一事予以了记录。后值班医生根据医院规定，在郝某家属签署了自愿放弃治疗的法律承诺文件书后放弃了对郝某的治疗。原告认为，本案系郝某妻子及其家属在医院救治和病情好转的情况下非法剥夺了郝某的生命权，郝某的死亡不是因医院抢救无效的正常死亡，而是其妻子和家属违法强制的行为造成的，是非因工死亡的行为。被诉认定工伤决定认定事实不清，适用法律错误，故诉请判决撤销被诉认定工伤决定。
被告上海市某区人力资源和社会保障局（以下简称：某区人保局）辩称，郝某的情形属于在工作时间和工作岗位，突发疾病在48小时内经抢救无效死亡。其家属是在郝某病危，无继续抢救价值的情况下做出的自愿放弃治疗，不存在非法剥夺他人生命权行为，属于工伤认定范围。被诉认定工伤决定认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确，程序合法，请求驳回原告诉讼请求。
第三人张某述称：根据《工伤保险条例》第十五条第（一）项在工作时间和工作岗位上48小时内经抢救无效死亡的规定，如果在医疗机构已经无计可施，家属没有恶意伤害情形的情况下，放弃治疗在48小时内死亡的，可以视同工伤。郝某在刚入院时的记录是死亡，其在医院抢救期间的病例显示是情况越来越差，放弃救助是医生的建议，符合视同工伤的情形，请求驳回原告的诉讼请求。
一审法院经审理查明事实如下：原告某服务公司与郝某于2017年12月1日签订《聘用协议》，郝某自当日起在原告处从事保洁工作，约定劳动期限至2020年11月30日止。2018年12月5日16时许，郝某在原告处工作时突然晕倒，经单位同事拨打120急救电话，由救护车送往上海市同仁医院进行救治。2018年12月7日，上海市同仁医院开具居民死亡医学证明书，宣布郝某于2018年12月7日14时08分死亡，主要死亡原因：猝死（心源性可能）。2019年4月17日，郝某妻子即第三人张某就郝某上述事项向被告某区人保局提出工伤认定申请，被告于2019年4月28日向第三人发出《补正材料通知书》要求补充材料，第三人于2019年5月17日递交补正材料。被告于当日受理，并向原告、第三人送达了受理决定书、工伤认定调查核实通知书、提供证据通知书等法律文书。2019年7月12日，被告作出被诉认定工伤决定并送达各方当事人。原告不服，遂起诉至法院。
另查明，郝某发病、急救、门急诊过程中，医疗机构病历档案材料记载主要内容如下：1.上海市闵行区院前急救病历显示：急救人员于2018年12月5日16时16分到达发病现场，16时28分许送达医院，诊断栏初步印象：车到人已亡：猝死。2.上海市同仁医院门急诊就医记录册记载：（1）2018年12月6日7:53许，查体意识不清，双瞳等大等圆，对光反射消失，医生诊断为休克；（2）13:30记录：患者各项指标较昨日各项指标恶化；双瞳孔散大，对光反射消失，患者恢复可能渺茫；家属如果想知道原发疾病或质疑非正常死亡，可以在死亡24小时内做尸检，家属表示不做尸检；（3）2018年12月7日8:40查体记录：神不清，呼吸机支持中，一般情况差，双瞳孔0.3-0.4cm，对光反射消失；双肺呼吸音粗，可及干湿罗音；心率：122bpm,律欠齐，未及杂音；腹平软，无压痛；双下肢无浮肿。诊断：休克、肝功能不全、胃炎。处理意见：再次告知病情危重；（4）2018年12月7日12:28记录：患者目前一般情况极差，血流动力学不稳定，神不清，双瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉振动微弱……①目前今日检查结果较昨日明显恶化，血流动力学不稳定，向家属告知，随时有心跳呼吸停止可能；②家属商量后要求放弃所有抢救措施，包括静脉用药、呼吸机使用等，减少病人痛苦，向其家属说明将使呼吸心跳停止，家属理解并承担所有后果，签字为证；（5）2018年12月7日13:46，张某在病历上签名并书写如下内容：本人张某，目前根据病人的病情强烈要求停止一切治疗措施（包括盐水呼吸机）并承担法律后果，签字为证；（6）2018年12月7日14:00拔除呼吸机，查体：神不清，双瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉振动消失，呼吸消失，宣布死亡，死亡时间为2018年12月7日14:08，死亡原因：猝死（心源性可能），再次告知家属，如对死亡原因有疑问，24小时内申请尸体解剖。
一审法院作出行政判决，驳回原告某服务公司的诉讼请求。一审宣判后，某服务公司依法提起上诉。上海市第一中级人民法院于2020年4月27日作出（2020）沪01行终168号行政判决：驳回上诉，维持原判。
上海市第一中级人员法院认为，本案争议焦点在于家属主动放弃治疗是否构成经抢救无效死亡。
第一，关于举证责任。根据《工伤保险条例》第十九条第二款的规定，职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。上诉人在工伤认定调查程序以及诉讼中提供的证据不足以推翻被上诉人认定的事实，应当承担举证不能的法律后果。
第二，关于家属放弃治疗行为性质。对于郝某应当采取何种治疗措施以及是否放弃治疗的决定权在郝某家属，上诉人作为用人单位对此仅具有建议权，不具有决定权。医疗救治本身即存在诸多风险要素，具有高度不确定性，在郝某多次被医院下病危通知、随时存在死亡风险、基本无治疗痊愈希望的情形下，其家属结合郝某身体状况、病例记载及医生建议对风险进行合理评估，在不存在公安机关认定的违法犯罪行为且不存在主观故意、重大过错并愿意自担后果的情形下，家属作出的放弃治疗决定于法不悖，亦符合情理。家属对患者放弃治疗情形在医疗实践中亦属常见，无需苛责。
第三，关于家属放弃治疗是否属于经抢救无效死亡。医生对郝某采取何种治疗方式并不取决于其单方决定，对于抢救过程均有家属参与并需经其同意，故患者的医治效果本身即是医疗水平和设备、医生判断、家属建议共同作用的结果。本案中，在排除故意杀人、故意伤害等违法及违背伦理道德的情形下，原审法院关于家属放弃治疗亦可构成经抢救无效死亡并应予以认定工伤的观点，既符合《工伤保险条例》维护劳动者合法权益的立法目的，亦可减少因劳动者死亡无法认定工伤，继而无法获取工伤保险导致的一系列社会矛盾。故本院对原审法院裁判观点予以认可，对上诉人意见不予采纳。
应当指出，对于上诉人在其员工突发疾病后积极送医、垫付医药费并建议继续治疗的行为应予肯定，但积极为员工缴纳工伤保险既是保障员工权益的重要手段，亦可有效分散用工风险，减少纠纷，用人单位应当履行缴纳社会保险义务并积极承担社会责任。
综上，被诉认定工伤决定并无不当，原审法院判决驳回上诉人诉讼请求并无不当，应予维持。
关于“主动放弃治疗”是否属于“经抢救无效死亡”，该情形是否符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定的视同工伤的情形。实践中，判断标准不尽一致，认定略显混乱。我们对相关学说和实践进行研判，尝试提出判定“主动放弃治疗构成经抢救无效死亡”的审查要素，并在前文案例中作了适用。
01
价值评析：
案件审查时应进行利益衡量
工伤认定涉及民生，影响社会和谐稳定。“主动放弃治疗”是否应当认定为工伤争议的产生，根源在于“48小时经抢救无效死亡”条款对时间予以限定，导致家属往往在继续治疗面临无法认定工伤风险以及放弃治疗面临的情感、道德之间做出艰难选择。“48小时经抢救无效死亡”条款的立法初衷是通过将“突发疾病”纳入工伤范畴来扩大工伤保险的惠及范围，在特定背景下具有一定合理性，但因无法涵盖所有特殊情形，认定标准过于僵化，司法实务陷入困境。
对于本案争议，一种观点认为，生命权是一切人权的本源和基础，没有生命权，其他一切权利均无从谈起，主动放弃治疗系对生命权的消极剥夺，与宪法精神相违背；按照公序良俗，家属应当无条件的对伤者进行治疗，以积极的态度尽最大可能挽救伤者的生命；如该种情形可予认定为工伤将导致家属与用人单位在是否积极治疗问题上被迫做出逆向选择，亦引发社会矛盾；“48小时经抢救无效死亡”条款已经对工伤认定的情形予以拓展，不能无限制的作任意扩大解释。该观点认为，无论是否存在正当理由，“主动放弃治疗”不能视同工伤。另一种观点认为，从保护劳动者合法权益以及化解社会风险的角度出发，在劳动者经治疗仍无继续存活可能，且排除家属存在恶意的情形下，主动放弃治疗并不构成工伤认定的阻却要素。
我们认为，法官在裁判时，对于工伤认定案件应当首先进行利益衡量。所谓利益衡量，是法官在查清案件事实后，并不急于去寻找本案适用的法律规则，而是结合经济状况、社会环境、价值观念等，综合把握案件的实质，对双方当事人的利害关系比较衡量，从而做出本案中哪一方应得到保护的判断。此项判断是实质判断，在实质判断的基础上，再寻找法律上的根据。[1]按照此种裁判思路，关于主动放弃治疗是否构成工伤认定的阻却事由，我们赞同前述第二种观点，主要基于以下四个方面的考量：
（一）从权利角度分析
对生命权的保护不应狭义理解为“维系生命”，在劳动者处于无法决定自身救治情况、完全丧失行为能力的状态下，家属作为临时监护人有权决定是否坚持治疗，尊重家属对劳动者生命质量的自主选择亦是尊重生命权的体现。实践中，“主动放弃治疗”往往基于劳动者后续生命质量以及经济负担的考虑，过度抢救治疗往往会给劳动者造成巨大身体痛苦，在继续治疗仅能勉强延长生命致48小时以后而无法改变死亡结果时，对于主动放弃治疗苛以不能认定工伤的不利法律后果并非对生命权的保护和尊重。
（二）从社会保险救济作用分析
《工伤保险条例》具有社会法属性，社会法是通过社会财富的再分配来实现国家对公民生存照顾的法律规范，旨在分散用人单位用人风险，[2]工伤保险倾斜保护社会弱者，不同于商业保险，本质上是一种社会保障，保障工伤职工的基本生活需求，确保达成基本生活水平，避免社会矛盾激化，促进和谐稳定。[3]对于“主动放弃治疗”视同工伤更能体现工伤保险的价值、作用，能够使劳动者及家属得到及时救济，将社会保险发挥出最大效能。
（三）从公序良俗角度分析
有些地方的风俗认为死亡后应保持身体完整性，不过分医疗、避免痛苦是安息的一种方式，对于此，公权力不宜过分干预，应给予适当尊重，不能因为极少数的“故意行为”而否定“主动放弃治疗”可以视为工伤的合理性。对于缺乏抢救必要的患者，在无证据证明家属存在故意杀人、故意伤害的前提下，我们应当从善意的角度推定家属是无奈之举，而非推定其具有骗保的恶意，否则将有悖人伦及人之常情。
（四）从公平合理角度分析
因各地医疗水平不同，将导致劳动者因家属主动放弃治疗死亡或因48小时内抢救无效死亡的不同结果。对于同样的病情，医疗水平欠发达地区因抢救技术、条件限制，在未经家属主动放弃治疗的情况下，劳动者直接在48小时内死亡的可能性较大，在此情形下则可以认定为工伤。而对于医疗水平发达地区，往往经积极抢救可以延长生命至48小时之后，但仍无法避免最终死亡结果，在此情形下如因家属在48小时前选择放弃治疗故而不予认定为工伤，有失公平。对于劳动者的死亡，系基于工作强度、疾病严重程度、医疗水平、家属认知水平以及医生合理建议等多种因素共同作用的结果，家属主动放弃治疗仅系其中一个因素，不能将不予认定工伤的不利法律后果由家属承担。
02
要件评析：
案件审查时应考量主客观要素
鉴于“48小时经抢救无效死亡”条款是视同工伤的情形，为避免对该条款进行任意扩大解释，导致家属丧失对劳动者积极抢救的主观能动性，司法实践中，应对此种情况进行严格审查，在满足一定条件下才可认定为工伤。
（一）客观要素：需考量放弃治疗对于死亡结果的作用力
广义“经抢救无效死亡”应当包括经治疗后无法改变死亡结果的情形，如病情达到无继续存活可能性，医生进行了合理化建议且该疾病的诱发与工作有紧密联系，在此情形下家属放弃治疗对于死亡结果的产生并不存在直接、必然因果关系，则可视为工伤。反之，放弃治疗将成为认定工伤的阻却事由。
第一，需考量劳动者是否无继续存活可能性。在审查中，应重点结合病例进行审查，判断病情是否达到无法改变死亡结果的程度。
本案中，医院对郝某发病、急救、门急诊过程的客观记载中多次出现病情明显恶化、随时有心跳呼吸停止可能、情况差、神不清、双瞳孔散大、对光反射消失、告知家人病情危重等内容，可以证明郝某病情危急且持续处于危重状态的事实。在此情形下，可以认为即使家属不主动放弃治疗，亦只能勉强延缓郝某生命以致超过48小时，但仍无法改变死亡结果，据此可认定导致郝某死亡的主因系疾病而非家属的选择行为。
第二，需考量医生是否进行合理化建议并释明。在审查过程中，应注意审查人保部门是否对医生进行调查询问，以了解医生是否对病情以及治疗的必要性对家属进行适当告知。如有必要，在诉讼中可对主治医生进行调查询问，如家属是在医生合理建议或消极默认的情况下作出的放弃治疗选择，则不予认定工伤不利后果不应由家属承担，如医生未进行放弃治疗的相关建议及释明，放弃治疗仅系家属单方肆意决断，甚至与医生积极治疗态度相悖，此种情况不宜认定为工伤。
本案中，自2018年12月6日7:53至2018年12月7日13:46第三人张某签字要求医院放弃治疗措施期间，医院与郝某家属一直处于沟通过程中，多次告知家属郝某病情危急的相关情况，在医院多次告知郝某家属其病情危急的情况下，第三人张某作为郝某妻子签字放弃治疗是在医生充分告知，家属充分理解，知道相关后果的情况下作出的放弃治疗决定。第三人张某当庭陈述系跟医生多次交流，被告知郝某已经脑死亡的情况下选择的放弃治疗，该陈述与病历材料相印证。故在医生的合理建议并释明情况下，可以认定家属放弃治疗对死亡结果的作用力较小，不应过分苛责。
第三，需考量工作性质及内容与突发疾病是否具有关联性。就“48小时经抢救无效死亡”条款而言，工作原因并非当然构成要素。但从该条款的立法目的来看，在工作岗位、工作时间内突发疾病且在48小时内死亡的，该死亡结果即使是由于自身疾病诱发，因工作时间与死亡时间较为紧密，从客观上讲，该死亡结果与工作的关联度较大，对此种情形视同工伤更符合工伤保险立法目的，故如对于劳动者突发疾病前确系参加高强度工作，明显符合“三工”要素的，对于家属主动放弃治疗可以认定工伤的条件应适当放宽。
如本案中，可以证实郝某系在工作时间、工作岗位，即正在工作中突发疾病，可以认定工作因素系死亡结果的诱发因素之一，家属主动放弃治疗与死亡结果之间并不存在直接因果关系。
（二）主观要素：需考量放弃治疗的主观能动性
主动放弃治疗是消极的、人为阻断治疗的一种方式，在此情形下可以视同工伤的前提条件必须是继续治疗已无实际必要且家属并不存在恶意，即在主观层面，要排除家属放弃治疗存在故意、重大过失，家属与劳动者关系正常，且放弃治疗时间具有一定合理性，从而综合判定家属放弃治疗的主动能动性较弱，推定为善意。
第一，需考量是否存在故意或重大过失。《工伤保险条例》第十六条规定自杀等情形为工伤认定的排除事由。故主动放弃治疗应首先排除在仍有治疗必要的情况下劳动者本人主动放弃治疗的情形。其次，应结合公安机关的认定，判断家属放弃治疗是否存在故意或重大过失，对于构成故意或过失杀人的，该外力介入因素系导致劳动者死亡的直接因素，因家属存在骗保的主观恶意，故不应认定为工伤。
本案中，经审查，未发现郝某存在自杀、自残、醉酒、吸毒等排除工伤认定的事由，其自入院抢救至被宣告死亡期间，一直处于医院抢救过程中。根据医院救治病历可以看出，针对郝某的抢救效果不佳，未脱离生命危险。其家属在跟医院多次交流后，在认为郝某没有继续存活可能性的情况下，签字要求放弃治疗不属于主动拒绝治疗、侵害他人生命健康权的范畴，依法可享受工伤保险待遇。
第二，需考量劳动者与家属关系是否正常。在案件审理过程中，法院可以对放弃治疗的家属与劳动者之间的关系进行一定走访、调查，如至居委会或与其他相关亲属进行询问，以了解家属放弃治疗是否存在主观上的合理性，即是否达到普遍大众所能容忍的程度，如劳动者与家属关系交恶，超出正常亲属关系，则需要结合其他要素判断家属主动放弃治疗是否存在恶意。
本案中，放弃治疗的系郝某的妻子，二人关系正常，且从常理来看，其对郝某生命健康的珍视应远甚旁人，签字放弃对亲人的治疗需要承受超乎寻常的悲痛，更需要莫大的勇气。结合本案调查笔录、相关医疗档案材料及庭审陈述情况，有理由相信张某系在承受巨大悲痛的情形下，基于减少病人痛苦作出的放弃决定。
第三，需考量放弃治疗时间是否合理。如在劳动者突发疾病后的前期、中期抢救过程中主动放弃治疗，可以推定家属对于继续治疗的积极性较弱，并非真正出于无奈。而对于在后期治疗过程中，劳动者病情逐渐恶化，且在临近48小时的情形下放弃治疗，可以推定放弃治疗更具有消极性，并非主动作为。
本案中，张某系在临近48小时的情形下做出的放弃治疗选择，法理不外乎人情，且在现行工伤保险法律制度下，在继续治疗只存在延缓死亡时间可能性的情况下，其家属即使基于害怕因抢救超过48小时而使工伤认定无法成立、使家庭陷入沉重经济负担之考虑而决定放弃治疗，乃无奈之举，亦无可予指责之处。
上述关于对主动放弃治疗可以视同工伤审查要素的梳理，可概括为下图：
社会风险宛如悬在人类头顶上的“达摩克里斯之剑，不知何时会落下”。社会保险制度彰显社会连带与互助共济的价值理念，是一种“基于社会连带关系而形成的风险分摊机制。[4]纠纷的实质性化解是司法者追求的永恒目标，面对个案,法官要对冲突的两种利益进行价值评判，又要承担起“公共价值判断”的职能，要认真考虑、兼顾不同群体的利益，防止争议过大化、恶性化，做到定分止争，维护和谐稳定。
