中国医学工程鼻内镜下用切割吸引器行腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎的临床研究杨国存，胡建文，曾一民（浙江省温州市第二人民医院，浙江温州325000）共50例（96耳），采用气管插管吸入加静脉复合全身麻醉，在4.0mm0度鼻内镜下用切割吸引器行50例腺样体切除术，10例同时行扁桃体切除术。结果50例随访半年，38例（76耳）听力明显改善，纯音听阈恢复正常，声导抗检查“A疗效确切，无并发症，无副作用。
分泌性中耳炎是中耳积疯包括浆液、黏液和浆黏液）及听力下降为主要特征的中耳炎性疾病。
一般认为是由于咽鼓管狭窄阻塞或功能障碍致使中耳的通气、引流不畅而造成鼓室负压，出现中耳积液。鼓室负压引起鼓膜内陷，鼓室血管扩张，血管通透性增加，漏出大量液体，如负压未解决，可使鼓室杯状细胞增多，分泌增多，使朝向鼻咽部方向的正常纤毛活动能力丧失，鼓室内积液排出障碍而促使疾病的发展，是儿童致聋原因之一。腺样体肥大和分泌性中耳炎是儿童的常见病、多发病，且前者和后者存在着一定的因果关系，以往各种方法治疗儿童分泌性中耳炎效果不理想，随着鼻内镜的广泛应用，我们从2006年1月2007年6月，收治50例儿童分泌性中耳炎，采用气管插管吸入加静脉复合全身麻醉，在鼻内镜下用切割吸引器行腺样体切除术，疗效满意。现报道如下：1资料与方法收稿曰期：2007-08- 1.1一般资料病例选择标准：病史常有上呼吸道感染病史，鼻塞流涕、咽痛咳嗽、发热等，自觉耳内闷塞感，耳鸣、耳痛，听力下降，睡眠时打呼噜；体检：鼓膜充血，血管扩张，混浊，内陷，光锥缩小、变形或消失，弹性差，积液时可见液平面；纯音听力测定提示传导性耳聋，气、骨导差大于15dB，鼓室曲线图为平坦敢B型）或高负压型：C型）；经鼻咽侧位X线摄片、鼻咽部CT及鼻内镜等检查，证实有不同程度的腺样体肥大。排除慢性鼻咽炎及后鼻孔分泌物堵塞、慢性鼻窦炎、慢性肥厚性鼻炎等。
13.5岁，平均9.4岁，双侧46例，（92耳），单侧4例（4耳），病程624个月，中位病程12.5个月。50例腺样体肥大伴慢性扁桃体炎和）I度肥大者10例。就诊时以耳闷、听力下降为主要症状，纯音测听检查：语言频率平均听阈为（27.5±7.5）dB，8例（13耳）为中、重度混合性聋，。声导抗检查：鼓室8耳；91.7%）为B型图，8耳；9.3%）为C型图。
1.2手术方法50例患儿均在气管插管吸入加静脉复合全身麻醉下，经鼻内镜进行，患儿平卧手术台，取上身提高15*垫簿枕，鼻腔内放置1%地卡因、1%.肾上腺素混合液棉片，收缩鼻腔黏膜，在直径4.0mm 0*硬性鼻内镜引导下，观察鼻咽部腺样体肿大程度及范围，用切割吸引器将腺样体切除，从腺样体下极开始，由两侧向中央逐渐切除，刀口始终朝向内侧，避免损伤咽鼓管咽口、圆枕及咽隐窝，注意鼻咽部顶部不要过多切除，以免造成瘢痕狭窄。若伴慢性扁桃体炎或：和）I度肥大者，同时行扁桃体切除术。术后全身应用青霉素35d，沐舒坦7d：有的病人行腺样体切除联合鼓膜置管术，但不在本次统计范围之内）。
1.3疗效评定标准治愈：耳鸣、耳闷、耳聋等症状消失，自觉听力恢复到发病前水平，经纯音测定听力提高至020dB或提高30dB以上或接近对侧水平及接近发病前水平，鼓室曲线为A型，半年内无症状复发。好转：自觉症状明显好转，听力明显提高，纯音测定听力提高1525dB，鼓室曲线为As型，但峰值较正常偏低。
无效：临床症状无任何改善，听力检查和鼓室曲线与治疗前无明显改善。
2结果50例儿童出院后，每12周，复查1次，1个月后，每月复查1次，6个月后到医院复查，38例（占76%），听力明显改善，纯音听阈检查，恢复正常，气骨导差消失或较术前明显缩小，声导抗检查为A型图；8例（占16%），听力较术前改善，纯音听阈检查，平均听阈提高15dB；4例（占8%），术后听力无明显提高。
3讨论分泌性中耳炎是儿童致聋的疾病之一，而且易误诊漏诊，特别是单耳分泌性中耳炎者，因一耳听力正常，早期难以引起患儿、家长及老师注意，往往到患儿反应迟缓甚至出现语言障碍时，才引起注意。因此，对听力下降患儿就诊时，应仔细行耳镜检查，鼓膜即使无明显凹陷者，应常规行纯音听阈测定。语言频率平均听阈均有提高，显示传导性或混合性聋。除纯音听阈测定常规检查，还应行声导抗检查，声导抗对于判断鼓室腔是否有积液/咽鼓管是否通畅/鼓室腔是否有无粘连/听骨链活动情况，有着极为重要的诊断价值。本组患儿全部行声导抗测试，呈B型8耳；91.7%）8耳为敢9.3%）。
对于声导抗测定显示鼓室有积液或粘连者，给患儿行鼻内镜检查，以明确腺样体是否肥大。（对于某些年龄较小、胆小而不配合的儿童，则行鼻咽部CT轴位检查。）以往，治疗儿童分泌性中耳炎时曾反复给鼓膜穿刺抽液或鼓膜置管，有些效果不很理想，而在行鼻咽部检查时，发现有相当一部分儿童腺样体肥大，在切除腺样体后，儿童分泌性中耳炎症状渐轻，体征消失。本组50例合并有腺样体肥大，全部采用气管插管全身麻醉，在鼻内镜引导下，术者可以在直视下用切割吸引器行腺样体完整切除，也可以在直视下进行。既可以完整切除腺样体，又不损伤咽鼓管咽口，术后疗效较好'本组50例儿童分泌性中耳炎，鼻内镜检查，发现腺样体不同程度肥大与以往报道显示不同。除腺样体肥大外，慢性扁桃体炎也是儿童分泌性中耳炎的重要发病因素，本组50例患儿慢性扁桃体炎的发生率分别为20%（10例）。慢性扁桃体炎患儿在术中将扁桃体一并切除。
鼻内镜下的腺样体切除，可以做到在内镜直视下干净彻底地切除腺样体组织，不会残留，可以避免传统非直视下手术发生的咽鼓管圆枕损伤等并发症，很少复发，术后反应轻，症状缓解彻底。目前，认为肥大的腺样体引起分泌性中耳炎的机制主要有4种观点。对于手术时机的选择，*重要的首先是从免疫功能的角度考虑，而确定在什么年龄进行腺样体手术*为安全。腺样体从免疫角度上说不应在小儿免疫系统充分形成前切除，故不建议4岁以下患儿行腺样体切除术，但至今为止还没有研究显示腺样体手术会导致免疫功能障碍。腺样体肥大的年幼儿除非存在明显气道阻塞、听力损伤和生长发育障碍，应尽量避免过早切除腺样体；而年长儿，若有明确的腺样体手术指征应尽早行腺样体切除术，采用鼻内镜下腺样体摘除术具有重要意义。另外，王振霖等认为，腺样体肥大是高发于312岁儿童的上呼吸道阻塞性疾病，经鼻内镜腺样体切除手术是*常见的微创手术方式，目前已有研究证实腺样体肥大并非鼻咽部局灶性病变，而是包括呼吸系统、消化系统和神经精神异常在内的全身性疾病。因此，临床医师和患者家属要引起高度重视。
