经尿道汽化切割并电切治疗良性前列腺增生症（附227例报告）徐缓，景福林，韩杰，单荣富，李世锋，郭朝霞（洛阳轴承集团有限公司总医院泌尿外科，河南洛阳471003）方法对2004年4月~2006年8月间行TUVP结合TURP治疗的227例BPH作回顾性分析。结果手术顺利，出血少，手术时间短。术后随访6个月以上，*大尿流率（Qmax）、残余尿量以及国际前列腺症状评分（IPSS）等，均有显著改善，无严重并发症，疗效满意。结论TUVP结合TURP治疗BPH，手术时间缩短，出血少，手术安全，治疗效果确切，是治疗BPH值得选择的方法。
prostate，TUVP）结合经尿道前列腺电切术良性前列腺增生症（benignprostatichyperplasia，BPH）227例，两种方法有机结合明显提高了治疗效率，效果满意。现报告如下：1.1临床资料本组227例，年龄67~84岁，中位年龄72岁，病程2~14年，平均3.5年。均有典型的BPH症状，并经直肠指诊（DRE）及B超确诊。术前国际前列腺症状平分（IPSS）（26.3±3.5）分。术前*大尿流率Qmax）（6.8*4.1）mL/s……经B超测量前列腺体积38~126mL，平均56.6mL.有尿潴留病史者166例，约占膀胱结石4例，并膀胱肿瘤11例，伴梗阻性肾功能不全18例。合并高血压冠心病68例，脑血管病变28例，合并老年慢性支气管肺气肿22例，合并糖尿病49例。术前常规行血糖、血钠、肝肾功能及血常规测定。疑为前列腺癌者行PSA测定，必要时行前列腺穿刺活检。合并糖尿病者，术前术中术后均行血糖监测。肾功能与心肺功能不全者均保守治疗改善后再行手术。
1.2手术方法上膀胱穿刺造瘘作为出水通道。电切输出功率140~160W，电凝功率80W.汽化切割时采用铲状电极，输出功率240~260W.冲洗液采用5%葡萄糖液，严重糖尿病者采用4%甘露醇。合并膀胱结石者先用大力碎石钳碎石并取出后行TUVP+TURP.合并膀胱肿瘤者先电切肿瘤然后行TUVP+TURP.先用铲状电极完成大部分切割，然后改用环状电极修整，使前列腺部成为宽阔平整腔道。Ellik冲洗器冲吸出前列腺组织碎块，尿道置22F三腔气囊导尿管，气囊注水30mL，稍作或不作牵引。应用抗生素2~5d.一般不用止血剂。术后膀胱冲洗1~3d，手术后3d拔除膀胱造瘘管，尿管4~6d拔除。术前和术后1个月和3个月，分别行尿流率及残余尿量测定和IPSS评估。
1.3统计学方法数据均数用（x士s）表示。手术前后数据指标比较采用t检验。
2结果血量20~150mL，平均50mL.术前术后测定血钠血红蛋白等生化指标，比较无明显变化。术后处理：常规应用抗生素预防感染，留置尿管4~6d，平均5d.拔管后均能通畅排尿。本组病例无大出血，术后无继发性大出血和尿失禁，无尿路感染，无尿道狭窄。
暂时性尿失禁3例，经尿道括约肌锻炼1~4周自愈。无经尿道电切综合征（transurethralresectionsyndrome，TURS）及下肢静脉血栓形成。随访全部病例6~30个月，术后排尿梗阻症状全部明显改善。IPSS术前平均为24.2，术后1个月降至7.5分，术后3个月降至5.8分（P本组病例结合TUVP和TURP的特点，取长补短，术中止血效果好，视野清晰，可有效缩短手术时间。耻骨上膀胱穿刺造瘘可有效保证冲洗状态下膀胱低压，加之TUVP汽化切割后产生一层组织凝固层，可明显减少冲洗液吸收，基本消除了TURS的发生，手术更加安全。电切环切除精细，低输出功率下修整前列腺尖部精确，不易损伤尿道外括约肌，术后尿失禁相对低。在TUVP基础上应用TURP，汽化切割后的凝固层切除修整平整，减少了坏死组织脱落，利于创面愈合，可明显缩短手术后下尿路症状的持续时间。
3.2重视围手术期的处理虽然TUVP损伤较开放手术为轻，但对机体必定是一个打击，本病患者又多是高龄患者，不同程度地患有心、脑、肾等重要脏器疾患，术前的充分准备非常必要。作者的体会是：除常规心肺功能评估及改善主要脏器功能的措施外，术前进行健康宣教也很重要。手术前让患者及其亲属了解疾病的相关知识，观看手术录像，打消顾虑，消除恐惧；手术过程中让患者观看监视屏幕以了解手术过程，使之有一个良好的心态，从容配合医护人员的手术，效果明显。
术后要求给予“镇痛泵”既可消除术后疼痛，又可抑制膀胱痉挛以减少术后出血，降低尿管刺激的不适反应。加强术后护理，主动活动下肢和按摩以促进血液循环，防止血栓形成。有效抗生素应用是防止感染的主要措施。
3.3手术注意要点经尿道的内镜操作，首先要保证视野清楚，认清解剖标志，避免盲目操作，这是防止前列腺包膜穿孔及尿道外括约肌损伤的保证。而保持冲洗时膀胱的低压状态，则可有效减少冲洗液的吸收，防止TURS发生。为此，作者体会：3.3.1耻骨上膀胱穿刺造瘘是*佳选择因为：①穿刺造瘘引流较自回水形式引流通畅且不易堵塞。
②穿刺造瘘损伤小，不增加住院时间。③可用较细电切镜鞘，减少对尿道擦伤，术后尿道狭窄发生率低。④膀胱低压冲洗状态下，明显减少TURS发生。
TUVP仅限于前列腺包膜内大部切除，TURP精细修整是术后病人恢复**的关键。①TUVP过程中退刀速度要适中，过快则止血差，切割效果差；过慢则汽化过度，热损伤重。②TURP修整要在低输出功率下进行，薄片修切，过程中注意不断观察外括约肌位置，必要时采取逆切方法，尽可能保护外括约肌，防止切割伤和热损伤。本组227例发生暂时性尿失禁3例，经尿道括约肌锻炼1~4周自愈。原因可能是热损伤。③膀胱颈部避免过度烧灼，修平即可；否则易发生膀胱颈挛缩。
3.3.2切割适度，尽量缩短手术时间BPH患者多为高龄，高危人群，安全快捷地解除梗阻即达到目的。有人统计，前列腺体积增加速度为每年0.66mL，其中40~59岁增长速度为0.4mL/年，60~79岁为1.2mL/年，前列腺组织比重1.00~1.05.1mL约相当于1g.汽化切割前列腺对于熟练的术者平均每分钟可切除1g左右组织，如果一次切除前列腺组织30g，则可以有效解除前列腺部尿道的梗阻，所需用时较短。如果前列腺增生再次造成梗阻，保守估计也需要5~10年。所以，不必追求前列腺的完整切除。国内学者亦有人认同此观点。
3.4并发症的防治经尿道电切综合征、尿失禁、尿道狭窄是TUVP的主要并发症，其他如继发性出血、双下肢静脉血栓形成、尿路感染等较少见到。
3.4.1经尿道电切综合征TURS多由电切时发生包膜穿孔、膀胱穿孔或膀胱黏膜广泛损伤，致使大量冲洗液吸收入血所致。灌洗液的吸收量与灌洗时压力及手术时间的长短有密切关系6.有人认为TUVP手术时间在1.5h内是安全的。预防的关键是始终保持术中低压灌洗，防止损伤前列腺被膜和静脉窦，应尽量缩短手术时间。处理TURS则是立即给予高张盐水和利尿剂。本组病人手术时间控制在平均45min，*长时间也不超过80min，故没有发生TURS. 3.4.2下肢静脉血栓形成在本院开展TUVP早期，共发生2例下肢静脉血栓形成，均为糖尿病患者，分别发生在手术后2、3周。均经保守治愈，估计与糖尿病人血液黏度高及积累的微血管病变所致，TUVP手术体位仅为诱因。本组病人在手术后加强术后护理和下肢按摩，鼓励病人早期下肢活动，没有再发生下肢静脉血栓形成。
3.4.3尿道狭窄本院开展TUVP早期尿道狭窄发生率高约为6.9%，发生部位均在尿道外口处。有人曾对TUVP后的尿道狭窄做过讨论，认为电切镜外鞘造成尿道擦伤是重要原因之一，作者亦有同感。这也与25.6F电切镜外鞘较粗有关。本组227例病人均用24F镜鞘，手术后随诊无尿道狭窄发生。所以，作者认为除精细操作及预防尿路感染外，选择较细的电切镜则是防止尿道狭窄的*好措施。
总之，耻骨上膀胱穿刺造瘘，TUVP结合TURP治疗BPH，视野清楚，手术时间缩短，出血少，手术安全，治疗效果确切，是治疗BPH值得选择的方法。
