××××人民法院
罚款决定书
（妨害行政诉讼用）
（××××）×行×字第××号
被罚款人×××，……（写明姓名或名称等基本情况）
本院在审理（或执行）……（写明当事人姓名或名称、案由和案号）一案中，查明……（写明被罚款人妨害行政诉讼的事实以及予以罚款的理由）依照《中华人民共和国行政诉讼法》第××条第×款第×项的规定，决定如下：
对×××罚款×××元，限在××××年××月××日前交纳。（有指定账户的，也可明确具体开户银行和账户）
如不服本决定，可以在收到决定书之日起三日内，口头或者书面向××××人民法院申请复议一次。复议期间，不停止决定的执行。
××××年××月××日
（院印）
【说明】
一、本决定书适用于《中华人民共和国行政诉讼法》第五十九条和第九十六条规定的情形。
二、对于《中华人民共和国行政诉讼法》第九十六条第（二）项规定的行政机关拒绝履行判决、裁定、调解书的情况，需要“从期满之日起，对该行政机关负责人按日处五十元至一百元的罚款”的，可参照本样式制作罚款决定书。
三、对于《中华人民共和国行政诉讼法》第九十六条第（二）项规定的行政机关拒绝履行判决、裁定、调解书而对该行政机关负责人予以罚款的情况，关于被罚款人申请复议权利的规定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第一百零一条的规定，适用《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十一条第一款第（六）项和第二款以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百八十五条的规定。
四、本决定书送达被处罚人。
