？临床研究？
玻璃体切割术后视网膜脱离分析李继鹏陈惠茹张风割术后视网膜脱离的特征及治疗过程。结果发生率为6，其中增生性糖尿病视网膜病变4例，非糖尿病性玻璃体混浊12例， 75于术后1周内出现视网膜脱离， 69由医源性裂孔引起。二次手术治疗包括玻璃体切割、经巩膜视网膜冷冻、巩膜扣带、长效气体及硅油充填术。*终81视网膜复位、视力提高。结论玻璃体切割术中应从各个环节防止视网膜的损伤，术后视网膜脱离经二次手术多数可以复位。
分类号R 779.6玻璃体切割术已经广泛应用于各种原因引起的严重的玻璃体混浊、机化，但存在一定比例的并发症，术后视网膜脱离是严重的并发症之一。我科1993年5月至1998年12月因非外伤性玻璃体混浊、机化而行玻璃体切割术267例，其中增生型糖尿病视网膜病变（proliferative后发生脱离。现将这部分病例作一分析。
1资料与方法16例16只眼，男性13例，女性3例，年龄6～68岁，平均年龄39岁，右眼11只，左眼5只。PDR组4例，发生率为5非PDR组12例，包括视网膜血管炎5例，视网膜分支静脉阻塞1例，病因不明确的玻璃体出血6例，发生率为7.总发生率为6 .原病史1月余至5年。术作者单位：100005北京，同仁医院眼科前视力0.05以上4例，余12例为眼前手动至1尺数指。初次手术行单纯玻璃体切割术7例，合并巩膜环扎术7例，合并巩膜环扎及外加压术2例。术前间接镜、B超及术中检查均未发现视网膜脱离。
视网膜脱离发生的时间手术后1周内12例（第1天6例），占75 ，余4例为1个月至2年半。脱离范围限于1个象限的11例，2个象限的2例，3个象限的脱离的原因：PDR组全部为医源性裂孔，其中2例为锯齿缘离断， 1例为巨大裂孔。非PDR组包括（1）医源性裂孔7例，其中1例为巨大裂孔， 3例为锯齿缘离断。（2）未发现明确裂孔3例，均发病于术后1周内， 2例有较多前部增生性玻璃体视网膜病变部PVR牵拉2例，发病于术后5个月及2年半， 1例为视网膜下增生，另1例为视网膜前增生。总计孔源性脱离11例，占69 .裂孔17个，单发孔7眼，多发孔4眼。上方孔10个，下方孔7个，靠近术者右手侧9个，左手侧8个，全部位于视网膜周边及前部，无后极部孔。5例锯齿缘离断中4例靠近上方巩膜切口，1例靠近下方灌注切口。
治疗方法均为手术治疗， 1周内发病的12例均在发病后2天内手术。PDR组2例行外加压术， 2例行玻璃体切割术（1例充填硅油）。非PDR组6例分别行巩膜冷冻、环扎、外加压并长效气体充填术，余6例行玻璃体切割术，其中3例同时切割晶状体，1例充填硅油。
2结果观察时间*短7天，*长4年。PDR组2例视网膜完全复位， 1例为锯齿缘离断，有局限性脱离，术后激光光凝后稳定1例为巨大裂孔，因机化膜中有大量新生血管而终止手术。非PDR组11例视网膜复位，1例为锯齿缘离断，有局限性脱离，术后激光光凝后稳定。总计13例复位，成功率为81 ，术后视力0.1以上8例， 0.05以上5例，手动3例，共计13例视力提高（至少较术前提高2行），2例不变， 1例下降。
3讨论文献报道玻璃体切割手术后视网膜脱离的发生率[ 1～4]，因疾病种类、病情轻重程度和手术技巧不同而有较大差异。视网膜脱离的产生原因，报道28例， 75 由医源性视网膜裂孔引起，18 由术后PV R牵拉引起，另有7 原因不明确。
医源性裂孔是*主要因素，在无视网膜脱离的玻璃体切割术中其发生率在9 ～10 出现裂孔后，13 导致视网膜脱离。本组视网膜脱离16例，发生率为6 ， PDR组与非PDR组差异不大。其中69 由裂孔引起，13 由PVR牵拉引起。
术后视网膜脱离与术中多个环节直接相关：（1）器械进出眼内时牵拉前部机化膜[ 4， 7].（2）前部玻璃体或视网膜嵌顿于巩膜切口。（3）巩膜切口偏后，直接损伤锯齿缘。（4）前部PVR切除不彻底术中及术后玻璃体出血，促进术后PVR发展剥离视网膜前膜时过度牵拉[ 6].这些因素可以合并存在，结束手术时未能发现视网膜损伤并做相应处理，导致术后发生视网膜脱离。
关于医源性裂孔的好发部位，文献报道也不尽相报道404例玻璃体切割术，后极部裂孔占60 ， 72 的裂孔在上方，周边裂孔中76 靠近术者右手侧。国内刘文报告了24例（3例术前有视网膜脱离），嵴后裂孔占92 ，但70 的裂孔位于下方。
本组17个裂孔中没有明显的上述差别。但是裂孔全部位于视网膜周边及前部，且5例锯齿缘离断均靠近巩膜切口，可能与前部玻璃体不易暴露，晶状体影响操作，存在前部PVR及巩膜切口因素有关。
玻璃体切割术后，视网膜失去了玻璃体的支持，术后发生脱离的时间较早。本组孔源性脱离11例中有9例在术后1周内发生，而牵拉性脱离2例均晚于术后5个月。巨大裂孔引起的2例发病晚于术后1个月，可能与裂孔和牵拉两种因素有关。病因不明的3例发病在1周内，并不能排除存在极小裂孔的可能性。
由于多数病例视网膜脱离发生早、发现及时，因此脱离范围较局限，16例中有11例仅一个象限脱离。
此类病例多由医源性裂孔引起，发展十分迅速，因此早期发现和及时处理十分重要。处理原则仍然是封闭视网膜裂孔、解除视网膜的牵拉因素。本组非PDR病例多数脱离范围较小、裂孔均位于周边及前部，故行巩膜冷冻、环扎、外加压术的6例全部复位，行玻璃体切割术的6例有5例复位，成功率较高。
PDR病例由于增生性病变严重、新生血管影响彻底切除机化膜以及术中、术后容易出血，而被认为是玻璃体、视网膜手术的难点PDR术后视网膜脱离，再次手术后复位率仅为。本组PDR病例全部为孔源性脱离，行外加压术的2例复位，行玻璃体切割术的2例仅1例部分复位，另1例为巨大裂孔，术后1个月时发现，因孔周已有大量新生血管膜而放弃治疗。
针对前述原因，预防措施包括：（1）有严重前部PVR者行巩膜环扎术，可减轻术后机化膜的收缩牵拉。（2）巩膜穿刺部位要准确，切口不要过小。（3）剥膜时要轻柔，不要强行牵拉。（4）助手可协助压迫巩膜，以利于充分切除前部PV R.（5）术中出血尽可能处理干净。（6）结束手术前仔细检查眼底，特别是视网膜周边及巩膜切口附近，及时发现并妥善处理术中并发症。
4参考文献1王文伟，张荷珍，庞秀芹，等。闭合式玻璃体切除术472例分析。眼外伤职业眼病杂志， 1995， 17∶17 3金玲，马志中。玻璃体切除治疗视网膜静脉周围炎。眼外伤职业眼病杂7韩梅，武桂芳。后部玻璃体切割术57例分析。眼外伤职业眼病杂志，8刘文，吴启崇，黄素英，等。玻璃体视网膜显微手术中医源性视网膜裂孔。中华眼底病杂志， 1997，13∶19（中文编辑：胡纯钢英文编辑：高永峰）？简报？
儿童眼部肿瘤例临床及病理分析李世莲叶婴？
儿童眼部肿瘤目前国内报道较少。为了解其特点，现将我科1993～1998年收治并经病理学证实的儿童眼部肿瘤69例分析讨论如下。
1临床资料1 .1一般资料：本文69例中男32例，女37例。来源：城市45例，农村24例。眼别：右眼27例，左眼41例，双眼1例。发病年龄（发现肿块的年龄）：*小2天，*大13.9岁，平均2.31岁。就诊年龄：*小2个月，*大15岁，平均4.41岁。眼眶肿瘤5岁以内发病19例，就诊11例眼睑肿瘤5岁以内发病17例，就诊15例眼球表面肿瘤5岁以内发病20例，就诊17例球内肿瘤5岁以内发病4例，就诊4例。
1 .2肿瘤的病理分类及部位：。发生在眼球表面（结角膜）、眼睑、眼眶者均为良性，发生在球内者均为恶性。
1 .3肿瘤发生原因：与先天性或胚胎性因素有关者56例（81.16），与后天性因素有关者13例（18.84 ）。
分类部位眼眶眼睑睑结膜球结膜角膜缘眼球内合计（）表皮样囊肿皮样囊肿皮脂腺囊肿结膜囊肿皮样瘤皮样脂肪瘤乳头状瘤钙化上皮瘤错构瘤血管瘤色素痣视网膜母细胞瘤2讨论本组69例，占同期眼科住院病人的2.48 .城市患儿多作者单位：430016武汉市儿童医院眼科于农村，可能与城市空气污染较重，影响孕妇体内胎儿的胚胎发育有关。
本组69例中5岁以内发病者60例占86.96，与文献报道相符，表明儿童眼部肿瘤发病年龄小且多在5岁以内，这与儿童眼部肿瘤多为先天性和胚胎性有关。发病及就诊年龄因肿瘤生长部位的不同而有所差异。眼眶肿瘤患儿就诊较迟，考虑与肿瘤多发生在眉尾部，较隐蔽，不影响美观及视力，且多无症状，家长不予重视有关。
儿童眼部肿瘤的常见类型与成人有所不同，成人常见的肿瘤较少发生于儿童，这与二者的病因学特点不同有关。前者主要受遗传和胚胎发育异常因素的影响，后者则多为环境及机体代谢异常等因素的影响。
钙化上皮瘤文献报道为少见疾病，本组占11.59，并非少见。其瘤体多较小，位于皮下，外观呈灰蓝色，结节状，质硬。
临床有其特点，加上病理的特殊表现：基底细胞层内有鳞状细胞及角珠形成，坏死的细胞内有钙质沉积，胆固醇结晶及异物巨细胞的出现。可以和上皮样囊肿相鉴别。
本组4例球结膜囊肿均发生在外斜视矫正术后3～12个月，在切口部位的球结膜下。因囊肿较小，患儿均无不适。发生原因是由于手术造成结膜上皮细胞植入结膜下，而后上皮细胞增生、变性、形成囊肿。
本组眼内肿瘤4例（4眼），均为视网膜母细胞瘤（100 ）。
其中3例以白瞳孔和斜视就诊， 1例以眼球发红3天就诊，且以眼内炎收入院。后者反复发生前房积血、积脓。入院4天后瞳孔发白且散大，眼底始终不能窥视。双眼CT ：患眼球内大量高密度钙化点。临床上貌似炎症的视网膜母细胞瘤常易误诊为眼内炎或全眼球炎。当儿童特别是婴幼儿出现原因不明的眼部炎症（如眼内炎），又不符合原发性炎症发展规律，按炎症治疗效果不佳时，应高度警惕视网膜母细胞瘤的可能性并及时做CT、B超等检查，以免误诊误治。
（本文编辑：胡纯钢）
